子宮肌瘤是婦女生殖系統中最常見良性腫瘤之一，2011年統計中國婦女總體患病率為11.21％。傳統子宮肌瘤的手術治療主要以經腹肌瘤切除和全子宮切除為主。

隨著技術的發展，目前腹腔鏡下子宮肌瘤切除，次全或全子宮切除術得到了廣泛的臨床開展。同時血管栓塞(UAE)和高強度聚焦超聲(HIFU)異軍突起，在無需手術的前提下，取得了較好的治療效果。

新技術的應用和發展給患者帶來福音的同時也給臨床醫生帶來新的挑戰與風險，如何正確面對腹腔鏡下肌瘤旋切粉碎術所帶來的腫瘤播散風險、肉瘤旋切粉碎播散后分期改變以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險，這對于新技術在子宮肌瘤的應用中顯得尤其重要。

1、子宮肉瘤的發生及肌瘤肉瘤變

子宮肉瘤(uterine
sarcoma)是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的總稱。主要來源于子宮平滑肌、子宮內膜間質以及子宮上皮和非上皮組織。絕大多數發生在40歲以后，特別是絕經后的婦女，也有少數發生于年輕婦女。

世界衛生組織(WHO)關于子宮肉瘤分型的最新指南指出，子宮肉瘤主要分為5類：子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮內膜肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤等其他罕見肉瘤。子宮平滑肌肉瘤，未分化子宮內膜肉瘤，癌肉瘤等類型惡性程度高，復發率高，五年生存率低，預后較差。　　

近期美國食品藥物管理局(FDA)一項Meta分析報道子宮肉瘤與子宮肌瘤患者的比率為0.28％，而其他研究報道子宮肉瘤年發病率為0.64/10萬，有部分肉瘤來源于子宮肌瘤惡變，且難以與子宮肌瘤鑒別。

子宮肌瘤發生肉瘤變多發生在40歲以后的婦女，尤其是絕經后婦女。子宮平滑肌肉瘤為最常見的惡變類型。子宮肉瘤主要通過血液和淋巴傳播，五年生存率為17％～55％，子宮平滑肌肉瘤患者5年生存率與核分裂數/10HP(高倍視野)密切相關，1～4核分裂像/10HP約為98％;5～9核分裂像/10HP約為42％;≥10核分裂像/10HP約為15％。

盡管子宮平滑肌肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，但因肌瘤發生肉瘤變者，預后相對較好。關于子宮肌瘤惡變細胞的起源仍然存在爭議。部分研究認為，惡變的肉瘤細胞為新生生長，與原有肌瘤無關。有學者觀察到，子宮肌瘤惡變的組織內存在一個從良性到惡性的轉變區。

2、子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別

如何處理腹腔鏡下旋切粉碎術所帶來的腫瘤播散風險以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險。早期對子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷顯得非常重要，盡早的發現可疑子宮肉瘤患者，避免進行旋切、UAE和HIFU治療，減少手術和臨床治療所帶來風險，這是臨床醫生需要處理的關鍵。

子宮肉瘤多發生在圍絕經期及絕經后，子宮肉瘤患者的中位年齡52～57歲，子宮內膜間質肉瘤是50～52歲。子宮肌瘤在圍絕經期及絕經后不會長大，如果在無使用雌激素的基礎上，圍絕經期及絕經后的肌瘤體積增大需要懷疑肉瘤的可能。超過一半的子宮肉瘤患者就診主要原因是絕經后的陰道出血或不規則的陰道出血，另有13％～35％是因為疼痛就診。絕經后的陰道流血在術前需要診斷性刮宮，可以發現30％的肉瘤，70％的子宮內膜間質肉瘤。　　

子宮肉瘤合并不規則陰道流血行診斷性刮宮非常必要，在938例因惡性腫瘤切除全子宮的病理標本中，142例考慮肉瘤的病理組織中，72例有術前的子宮內膜病理，其中62例內膜診刮病理為肉瘤。在這項研究中，術前不規則陰道流血未登記和分析，無法明確哪些患者進行診刮，因此，子宮內膜的診刮在具有不規則陰道流血癥狀的子宮肉瘤患者的診斷中起著重要作用。影像學引導的穿刺活檢的作用仍不完全清楚，目前認為穿刺活檢的預測價值較低，主要是因為肉瘤組織存在大量的壞死區域，穿刺組織無法提供明確的病理診斷。

目前,子宮肉瘤缺乏特異的腫瘤標志物，目前研究較多是乳酸脫氫酶(LDH)與CA125可能與子宮肉瘤的發生發展存在一定相關性，但此方面的研究仍缺乏。在一項前瞻性研究中，227例子宮肌瘤患者，觀察組10例子宮肉瘤患者，LDH和LDH-3升高，差異有統計學意義。研究報道，CA125在子宮肉瘤特別是晚期子宮肉瘤患者中升高。在42例子宮肉瘤患者，術前CA125明顯高于子宮平滑肌瘤組，但是在早期子宮肉瘤和子宮平滑肌瘤比較中，CA125并無明顯差異，這限制了CA125在子宮肉瘤早期診斷中的使用。

子宮肉瘤在影像學方面并無特異性診斷指標，多普勒彩色超聲在子宮肌瘤和肉瘤的鑒別上扮演重要的角色，盡管這一結論仍然存在爭議。子宮肉瘤大體上改變主要是壞死和出血，快速生長的肉瘤細胞需要豐富的血管進行營養支持，而子宮平滑肌瘤的血管多在肌瘤的假包膜內，呈包繞血流。

一項研究通過超聲對比8例子宮肉瘤和3例惡性潛能未定型平滑肌瘤與225例子宮肌瘤，子宮肉瘤體積明顯大于平滑肌瘤，且都是單發，8例中7例直徑>8cm，4例肉瘤中可見變性壞死，7例瘤體中心和周圍可見豐富血供;瘤體中心和周圍的豐富血供在診斷子宮肉瘤中的敏感率、特異率、正確率分別為100％、86％、19％，結合其他的超聲指標，其正確率可升高為60％，但敏感率下降為75％。

子宮肉瘤的多普勒超聲可顯示較低的收縮期峰值，其敏感率為80％，特異性為97％。三維超聲在子宮肌瘤與肉瘤的鑒別中仍缺少相關研究。根據超聲成像特點，直徑>8cm，單發，橢圓形，豐富血供，不規則多樣性的子宮肌層腫瘤，伴有中心壞死和囊性變，中心無鈣化，這種情況需要高度懷疑子宮肉瘤。

磁共振(MRI)圖像優于CT成像，能很好的提供肌瘤的層次和盆腔內鄰近器官的關系，明確腫瘤組織侵犯的范圍。MRI
T2加權成像可以很好的幫助判斷腫瘤在子宮體內的侵犯程度，同時區別子宮肌瘤和子宮肉瘤。MRI子宮肉瘤在磁共振上為T1不均質低信號和T2高信號，而平滑肌瘤多表現為T2低信號。磁共振擴散加權成像(DWI)成像能更好地區別肌瘤和肉瘤。子宮肉瘤在
DWI上表現為高信號，子宮肉瘤的平均表觀擴散系數(ADC)值低于正常子宮肌層，且兩者之間不存在重疊。子宮肉瘤表現為DWI高信號及ADC值降低可能與瘤體細胞密集度高、核漿比例增加限制了水分子自由擴散有關。基于上述原理，僅憑DWI信號及ADC值測量很難將子宮肉瘤與富細胞型子宮肌瘤進行鑒別

CT在晚期肉瘤上可以評價肝轉移及肺轉移，但對早期肉瘤和肌瘤無鑒別作用。但是正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)在子宮肉瘤的診斷中起著非常關鍵的作用，有望成為術前檢查中最有價值的檢查手段。但PET-CT過于昂貴，很難對所有腹腔鏡全子宮切除術前常規檢查。

在診斷子宮肌瘤的PET-CT中，18氟-脫氧葡萄糖(FDG)是最常用的造影劑，通常，FDG的代謝值升高主要原因是雌激素狀態、富余細胞和惡性腫瘤。一項回顧性研究比較子宮肉瘤的不同影像診斷方法，5例子宮肉瘤全部經PET-CT檢查考慮為肉瘤，其中MRI檢查確診4例，多普勒超聲檢查確診2例，PET-CT具有更高診斷準確性。另一造影劑FES相對于FDG，對子宮肉瘤診斷的準確率從81％提高到93％。

3、 腹腔鏡下旋切播散的預防

有學者在1993年首次將腹腔鏡下旋切裝置引入腹腔鏡腹部手術中，美國食品藥品管理局(FDA)在1995正式批準旋切器在腹腔鏡中應用，此后腹腔鏡下旋切器得到了極大的推廣應用。但在2014-04-17FDA發布了一個安全警告“腹腔鏡下粉碎在子宮切除術和肌瘤切除術中的應用”。不鼓勵使用腹腔鏡粉碎術在子宮切除術或肌瘤切除術在治療子宮肌瘤中應用。因為，無可靠的方法來預測肌瘤是否為子宮肉瘤。并建議臨床醫生徹底討論所有患者治療的益處和風險，并告知患者腹腔鏡粉碎術可能造成肌瘤包含意外的癌組織的播散，使預后顯著惡化。對于這一警告，較多婦科醫生都提出了不同的觀點，絕大多數的專家認為子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術所獲得優勢大于肌瘤粉碎所帶來的風險。　　

分析1989—2010年56例子宮平滑肌肉瘤病例，其中25例接受了肌瘤粉碎術，31例經腹手術。研究證實，肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔轉移的風險，同時顯著降低患者的無病生存期和總生存率。Ⅰ期肉瘤組織經旋切后，分期上升為Ⅲ期，其5年生存率從51％下降為0。但美國婦科腹腔鏡協會(AAGL)成員發布更新的文章，聲稱FDA的警告有偏見。真正未知肉瘤的風險會非常低，提出了一個模型證實通過旋切粉碎術的平滑肌肉瘤(LMS)的潛在瘤體的傳播風險病死率低于全子宮切除術的病死率。

國內早于FDA警告前提出一種腹腔鏡輔助旋切子宮肌瘤標本袋專利技術，將腫瘤組織標本植入相對密閉的保護袋內，在腹腔鏡監測下破碎取出，避免惡性腫瘤醫源性播散，已獲得相關發明專利，并在臨床率先開展應用。緊隨FDA警告其后美國Cohen等在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中使用旋切袋避免瘤體的播散，已在美國申報相關專利。將瘤體放在一個袋子中旋切，理論上可避免切碎的瘤體播散，但是，這些旋切袋的安全性及有效性并未得到證實。

目前，這項技術仍處于起步階段，毫無疑問，在袋內旋切肌瘤相對安全，可以避免許多粉碎術中潛在的并發癥，如直接旋切損傷，肌瘤的播散和肉瘤分期改變。然而，并不是所有的風險都得到解決，如在腹腔鏡手術中，為更好的觀察旋切器的前端，腹腔鏡的鏡體容易將袋子刺穿，導致瘤體的外泄。Cohen等利用牛舌標本進行體外的旋切實驗，將牛舌在體外標本袋中進行旋切，13例中僅1例發生旋切袋破裂。使用旋切袋進行旋切瘤體后，取出袋體，反復沖洗盆腔，離心沖洗液未見平滑肌細胞。隨著研究的開展，有學者提出經陰道袋內旋切肌瘤，但其適應證仍有待研究，需進一步評價經陰道袋中旋切的作用。

對于腹腔鏡下子宮肌瘤旋切，仍建議有條件的醫院選擇旋切標本袋內進行旋切操作，避免瘤體的播散。術前評估血供異常豐富，絕經后出血和絕經后繼續生長的肌瘤，以疼痛癥狀為主的肌瘤，均應避免進行腹腔鏡下的粉碎。對于合并不規則陰道流血等高危因素的子宮肌瘤患者，必要的盆腔磁共振檢查，診斷性刮宮等輔助手段均非常重要，可以發現一部分肉瘤和大部分的子宮內膜癌。如果高度懷疑肉瘤變的可能，經腹手術或全子宮切除術都是較好的選擇。